Estudio de los cambios hemodinámicos mediante Doppler transcraneal en el tratamiento de aneurismas cerebrales

Doctorando
Lluís Morales Caba

Directores de la tesis 
Dr. Fernando Aparici Robles
Dr. Juan B. Salom Sanvalero
Dra. Irene Maria Escudero Martínez

Unidad Mixta de Investigación Cerebrovascular

Los aneurismas intracraneales de cuello ancho (AICA) representan un subgrupo de especial complejidad dentro del tratamiento endovascular de la patología aneurismática cerebral. Su principal complicación, la hemorragia subaracnoidea aneurismática, se asocia a una mortalidad precoz del 15-20 % y a discapacidad funcional persistente en cerca del 40 % de los supervivientes. El stent derivador de flujo (SDF) constituye la última generación de dispositivos endovasculares concebidos para estos aneurismas: redirige el flujo intracraneal en sentido longitudinal, reduciendo el influjo al saco aneurismático y promoviendo su trombosis y posterior endotelización. Sin embargo, la reducción del área transversal luminal, la rigidez de la estructura metálica y la cobertura de ramas emergentes generan efectos hemodinámicos colaterales cuya repercusión clínica puede variar desde la adaptación asintomática hasta el infarto cerebral.

La caracterización no invasiva de estos cambios de flujo es un campo prácticamente inexplorado. El Doppler transcraneal (DTC), descrito por Aaslid en 1982, permite la evaluación cuantitativa y en tiempo real de las velocidades de flujo en los principales troncos del polígono de Willis a través de las ventanas transtemporal y suboccipital. Su aplicación sistemática al seguimiento del paciente tratado con SDF no había sido abordada hasta el presente trabajo.

La hipótesis de trabajo postula que el DTC es una herramienta válida para detectar los cambios hemodinámicos inducidos por el SDF en los distintos segmentos arteriales del polígono de Willis. El objetivo principal fue describir los cambios velocimétricos -velocidad media, velocidad pico sistólica e índice de pulsatilidad (IP)- en la circulación intracraneal a las 24-72 horas y a los seis meses del tratamiento, comparando el hemisferio ipsilateral con el contralateral.

Se realizó un estudio observacional, prospectivo y longitudinal en el Hospital Universitario y Politécnico La Fe de Valencia (noviembre 2022-octubre 2024; protocolo CEIm 2022-911-1). Se incluyeron 38 pacientes con 41 aneurismas tratados con 41 dispositivos SDF. La exploración sonológica se realizó con ecógrafo dúplex Canon Aplio i700, evaluando bilateralmente los segmentos A1, TICA, ACM, M2, P1, arterias vertebrales (V4) y arteria basilar. Las comparaciones apareadas se realizaron con el test de Wilcoxon con corrección de Bonferroni; los cambios longitudinales se modelizaron mediante modelos lineales mixtos.

La cohorte presentó predominio femenino (88 %) y mediana de edad de 60 años (RIC 52-65). En la velocimetría basal no se detectaron diferencias interhemisféricas significativas en ningún segmento, confirmando la homogeneidad hemodinámica característica del aneurisma sacular sin obstrucción del flujo ortodrómico.

Tras la implantación del SDF se documentaron cambios significativos en el hemisferio ipsilateral: descenso de velocidades en A1 ipsilateral (significación estadística para la velocidad media a los seis meses, p = 0,045); incremento de la velocidad pico sistólica en la ACM a las 24 horas (p = 0,024); aumento del IP en P1 a las 24 horas (p = 0,044); y descenso significativo de velocidades en la arteria basilar a las 24 horas (p = 0,002 para velocidad media y p = 0,01 para velocidad pico sistólica), con recuperación parcial a los seis meses. El hemisferio contralateral permaneció hemodinámicamente estable en todos los controles, actuando como control interno y reforzando la atribución causal al SDF. A los seis meses, el incremento progresivo de velocidades en la TICA ipsilateral sugirió un fenómeno de remodelado tardío, posiblemente en relación con la endotelización del dispositivo o con el desarrollo subclínico de hiperplasia neointimal.

En el plano clínico, el 79 % de los aneurismas alcanzó oclusión completa (Raymond-Roy I) en el seguimiento angiográfico y el 78,9 % de los pacientes estaba asintomático (mRS 0) a los seis meses. La incidencia de eventos adversos graves fue del 13,2 %. De especial relevancia traslacional resultó la asociación significativa entre índices de pulsatilidad basales elevados y eventos adversos graves en cuatro segmentos arteriales (A1 ipsilateral p = 0,043; ACM ipsilateral p = 0,049; M2 contralateral p = 0,023; arteria basilar p = 0,002), lo que plantea el IP como posible biomarcador de reserva hemodinámica cerebral y predictor de vulnerabilidad a las alteraciones de flujo inducidas por el SDF.

Este trabajo proporciona el primer perfil velocimétrico integral del paciente tratado con SDF, confirma la validez del DTC como herramienta no invasiva de seguimiento y abre líneas de investigación orientadas a la validación del IP como predictor clínico en la estratificación preoperatoria del riesgo.

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